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责任免除条款欠明示,保险人应承担赔偿责任

—蓝波诉中国人民财产保险股份有限公司永福支公司保险合同案

作者:李海燕  发布时间:2012-12-21 08:29:35


 一、案件基本信息

1.判决书或裁定书字号:广西永福县人民法院(2011)永民初字第545号判决书。

2.案由:保险合同纠纷

3.诉讼双方

    原告蓝波。

法定代理人蓝胜安。

被告中国人民财产保险股份有限公司永福支公司。

    二、基本案情

    原告蓝波是永福县第二中学学生,2010年秋季学期开学时,被告中国人民财产保险股份有限公司永福支公司通过永福县第二中学收取了原告保险费50元,并签发了一单落款日期为2010年8月31日的保险单,由学校发放给原告。保险期从2010年9月1日至2011年8月31日。保险单号为:PECL201045032600000432-1514,由原告所在的永福县第二中学发给原告,保险单载明的主要内容为:投保人为蓝波的监护人,被保险人为蓝波,学校为永福二中。保障项目1:意外身故残疾烧伤、疾病身故,保险金额15000元,等待期90天,适用《学生、幼儿安康保险条款(2009版)》。保障项目2:意外门诊急诊、意外住院,保险金额3000元每次门急诊限额500元,免赔额50元,赔付比例80%,适用《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款(2009版)》。保障项目3:意外住院、疾病住院,保险金额20000元,疾病住院等待期90天,住院免赔额100元,特定门诊免赔额400元,赔付比例70%给付比例详见特别约定,适用《附加学生、幼儿住院医疗保险条款(2009版)》。该条款2.3.1(10)规定既往病症及其并发症属保险人责任免除范围。该条款的4.4载明:“既往病症是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐、接受医药治疗或医疗意见。”保险费:¥50.00元,保险期间:12个月,自2010年09月01日零时起至2011年08月31日二十四时止。特别约定:赔付比例按“基本累进比例”100元以上至1000元部分,给付50%;1000元以上至5000元部分,给付60%;5000元以上至10000元部分给付70%;10000元以上至30000元部分给付80%;30000元以上部分给付90%。

2011年5月13日,原告因上消化道出血、失血性贫血入住永福县人民医院,开支医疗费3662.10元,5月15日转中国人民解放军181医院治疗,5月24日出院,出院诊断为:1、肝门静脉高压症;1.1、食管静脉胃底曲张破裂出血;1.2、失血性贫血;2、脾切除及肝门静脉断流术后。开支医疗费6019.87元,合计开支9681.87元。原告出院后按合同向被告索赔,被告拒绝赔付,引起诉讼。

另查明,根据中国人民解放军181中心医院出院证,原告既往于2008年在桂林医学院附属医院诊断:肝门静脉高压症并脾大、食管静脉曲张,行脾切除及肝门静脉断流术。

三、案件焦点

1.原告的疾病是否属合同约定的免责范围;

2.投保人是否履行了如实告知义务;

3.被告作为保险人是否履行了明确说明义务,合同约定“既往病症及其并发症”作被告的责任免除条款是否有效?

四、法院裁判要旨

永福县人民法院经审理认为,本案的争议焦点是:1.原告的疾病是否属合同约定的免责范围;2.投保人是否履行了如实告知义务;3.被告作为保险人是否履行了明确说明义务,合同约定“既往病症及其并发症”作被告的责任免除条款是否有效?

关于第一个争议焦点。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款(2009版)》。该条款的4.4载明”既往病症是指被保险人在投保前或等待期内已患有的疾病,或存在任何症状、体征而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗,或曾经医生推荐、接受医药治疗或医疗意见。”而原告尚未在被告处购买保险之前已患有相关疾病、存在相关症状,并向多家医院诊断、治疗,因此,原告的疾病属既往病症。根据《附加学生、幼儿住院医疗保险条款(2009版)》2.3.1(10)的规定既往病症及其并发症属保险人责任免除范围。因此,原告的疾病属于合同约定的免责范围。

关于第二个争议焦点。根据《中华人民共和国保险法》第十六条“订立保险合同,保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。”原告交纳保险费时,作为其监护人的投保人并不在场,被告保险公司并未对原告作病史调查、询问,也未要求原告进行体检,仅凭原告交了保险费即签发保单给原告。因此,投保人并无故意 或重大过时不履行如实告知义务。

关于第三个争议焦点。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案被告未能举证证明对合同中的“既往病症及其并发症”免责条款向投保人进行明确说明,因此,争议的免责条款对原告不产生法律效力。

综上所述,虽然原告的疾病属保险合同载明的免责范围,但被告作为保险人在签订合同过程中,未对该免责条款进行明确说明,该免责条款对原告不产生法律效力,原告出险在保险期限内,被告应当依约赔付保险金给原告。原告住院的医疗费为9681.87元,被告应赔付的具体数额应依保险合同约定计算方法计算为6127.31元。原告的诉请数额过高,属对保险合同条款的误解,对超出部分不予支持。

    永福县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条第一款,做出如下判决:

由被告中国人民财产保险股份有限公司永福支公司向原告蓝波支付保险赔偿款6127.31元。

本案受理费50元,由被告负担32元,原告负担18元。

五、编辑后语

所谓保险人的说明义务,是指保险人于保险合同订立阶段,依法应当履行的将保险合同条款所含专业术语及有关文件内容,向投保人陈述、解释清楚,以便投保人准确的理解自己的合同权利与义务的法定义务。《保险法》规定,保险人应当在签订保险的过程中对保险人责任免除条款进行明确说明,否则免责条款无效。该规定是为了确保投保人明白无误地理解保险责任免除条款的含义,以便投保人冷静思考是否应该投保及保险合同条款的合理性。对明确说明义务不能机械的理解,应从保险合同的订立过程、投保人的缔约能力等方面认定投保人对免责条款的认知程度,从而确定保险人对明确说明义务的履行程度。

从本案保险合同的签订过程看,保险公司将投保单交学校发给被保险人学生带回家给监护人(投保人)签名,然后学生将监护人签名的投保单、保险费交学校,由学校转交保险公司。保险公司签发保险单由学校发给学生,学生再将保险单带回家交给监护人(投保人)。在整个缔约过程中,作为投保人的学生的监护人并未在场,保险公司未能举证证明其在缔约时就保险合同的责任免除条款向投保人学生的监护人陈述、解释或说明。因此,法院认定保险合同的免责条款对投保人不产生法律效力,并据此作出由保险公司支付学生保险赔偿款判决,这对促进保险公司完善保险合同的缔约过程,规范保险业务,促进保险事业健康发展具有一定的积极意义。

                  

                                                                  广西永福县法院  李海燕

                                                                       2012年3月26日

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